DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
cf. Ordonanța Militară nr. 3/2020 model 28
1)
se poate SEMNA ONLINE si exporta PDF, formular GDPR compliant
LA ZI
- pentru
formular online declaraţie CNSU 52/2020
accesaţi
cnsu52.b247.eu.org
Nume, prenume:
Data naşterii:
Adresa locuinței:
Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menționată în actul de identitate.
Locul/locurile deplasării:
Se vor menționa locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul.
Motivul deplasării:
1.interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locul/locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi
2.asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor și animalelor de companie/domestice
3.asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță
4.motive justificate, precum îngrijirea/însoțirea unui minor/copilului, asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ori deces al unui membru de familie
5.activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activități sportive de echipă/ colective) sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinței
6.realizarea de activități agricole
7.donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină
8.scopuri umanitare sau de voluntariat
9.comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor agricoli)
10. asigurarea de bunuri necesare desfășurării activității profesionale.
Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanța Militară nr. 3/2020.
Subsemnatul cunosc prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații și art. 352 din Codul Penal cu privire la zădărnicirea combaterii bolilor.
Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 – 13.00, iar în afara intervalului pentru motivele de la punctul 1 și punctul 6.
Semnătura
Pentru ecrane cu touch screen (ex smartphone) puteţi semna cu degetul sau cu un stylus dedicat/improvizat (ex beţişor cu vată uşor umezit, degetele făcând contact cu vata). Pentru ecrane fără touch se poate utiliza mouse-ul. Pentru ştergere semnătură apăsaţi pe simbolul radieră
aflat pe tabla de semnare in colţul dreapta sus.
Descarcă declaraţia completată şi semnată
1)
aplicaţie FOSS - cod sursa disponibil la
https://github.com/b247/om3
(v2.0.4). Datele introduse în formular nu părăsesc calculatorul/dispozitivul de accesare. Proiect susţinut de
b247.eu.org
.
